申请人

姓  名

性  别

照 片

在校寝室号

所在院系班级

学  号

身份证号

政治面貌

联系电话

家长姓名

联系电话

辅导员姓名

联系电话

学生家庭住址

邮  编

申请居住校外理由

本人及其家长保证

1、学生已经安排         寝室，本人保证按学校规定缴纳相应费用。

2、因居住校外发生的人身财产安全责任概由学生本人及其家长承担。

学生签字

家长签字

              年   月   日

校外居住时间

起始时间

    年   月   日

终止时间

    年  月  日

房东

姓  名

身份证号

与申请人的关系

租赁（是/否）

房屋出租许可证号

其他：

详细地址

门牌号

联系电话

学院意见

该生因                   申请居住校外，情况属实，本人已与其家长联系，并告知责任。家长同意其居住校外，并保证“因居住校外发生的人身财产安全责任概由学生本人及其家长承担”。

                     辅导员签字

                             年   月   日

经审查，              （同意/不同意）。

                学院书记签字

                      总支部签章                             

                             年   月   日

学生工作与就业处意见

年   月   日

学校审批

                             年   月   日